해상 조업 및 어선 근무 중 발생한 어선원 재해(상해·질병)에 대해 병원 및 의원 등 요양기관이 진료비(요양급여)를 청구할 때는 수협중앙회의 전용 전산망인 수협 어선원보험 Web EDI 시스템을 이용해야 합니다. 산재보험(근로복지공단)과 달리 어선원재해보상보험은 수협중앙회가 전담 관리하므로, 원무과 담당자가 Web EDI 청구 절차와 제출 서류를 명확히 숙지하는 것이 신속한 진료비 지급의 핵심입니다.
📋 목차: 어선원보험 병원 청구 수협 Web EDI 핵심 가이드
1. 어선원재해보상보험 및 수협 Web EDI 개요
어선원재해보상보험(이하 어선원보험)은 어선원 및 어선 재해보상보험법에 의거하여 해상 조업 및 선박 관련 업무 중 발생한 어선원의 부상, 질병, 신체장해 또는 사망을 보상하는 정규 사회보험입니다.
💡 어선원보험과 일반 산재보험의 차이점
- 관할 기관: 일반 산재보험은 근로복지공단이 관할하지만, 어선원보험은 수협중앙회(어선원재해보험부)가 관할합니다.
- 청구 전산망: 심평원/근로복지공단 KT-EDI가 아닌 수협 어선원보험 전용 Web EDI(edi.shcare.or.kr) 전산망을 사용합니다.
- 보상 산정 기준: 기본적으로 산재보험 요양급여 산정기준을 준용하되, 어선원법 특수성이 적용됩니다.
2. 수협 Web EDI 접속 및 사전 준비사항
병원 및 의원 등 요양기관에서 어선원보험 요양급여를 전산 청구하려면 아래 3가지 사전 준비가 필요합니다.
1. 요양기관 인증서
사업자용 범용 공동인증서 또는 의료기관 전용 인증서 등록 필요
2. 수협 EDI 회원가입
수협 Web EDI 포털에서 요양기관 기호 입력 후 승인 요청
3. 보안모듈 설치
웹 보안 소프트웨어 및 키보드 보안 모듈 사전 정상 작동 점검
수협 어선원보험 Web EDI 공식 포털 URL: https://edi.shcare.or.kr에 접속하여 [요양기관 사용자 가입]을 진행한 후, 승인이 완료되면 공동인증서로 로그인합니다.
3. 병원 요양급여 EDI 청구 4단계 실무 절차
환자가 입원 또는 외래 진료를 받은 후, 원무과 담당자가 수협 Web EDI를 통해 청구하는 4단계 흐름입니다.
1 어선원 재해 승인 및 환자 인적사항 확인
환자의 어선원 승인 여부(어선원 재해 승인 통지서)를 확인하고, 환자 성명, 주민등록번호, 어선명, 선주명, 재해 일시 및 상병명을 정확히 등록합니다.
2 Web EDI 청구서 작성 및 진료 세부내역 입력
Web EDI 메뉴의 [요양급여 청구] > [청구서 작성] 항목에서 진료기간(입원/외래 구분), 진료일수, KCD 질병분류코드, 행위/약제/치료재료 코드별 진료비용 내역을 입력합니다.
3 의학 증빙 서류 전자 첨부 및 송신
진료비 세부내역서, 진료기록부, 수술기록지, X-ray/MRI 검사결과지, 소견서 등을 PDF나 이미지 파일 형태로 EDI 첨부문서로 스캔 등록 후 공동인증서 전자서명을 거쳐 수협에 송신합니다.
4 심사 결과 확인 및 진료비 입금 수령
수협 어선원재해보험 심사팀의 진료비 심사(보통 7일~14일 소요) 후 [지급결과 통보서]를 확인합니다. 삭감 및 삭감 사유가 발생한 경우 재심사 청구(이의신청)를 진행할 수 있습니다.
4. 필수 첨부 서류 및 비급여·요양연기신청 작성 노하우
어선원보험 EDI 청구 시 서류 누락이나 심사 삭감을 예방하기 위해 반드시 제출해야 하는 주요 서류 목록입니다.
| 구분 | 필수 첨부 서류 목록 | 비고 및 작성 팁 |
|---|---|---|
| 기본 청구 서류 | 요양급여청구서, 진료비세부내역서, 처방전 | EDI 상에서 전자문서 자동 생성 |
| 의학적 증빙 서류 | 초진차트, 진료기록부, 수술기록지, 검사소견서(MRI/CT 등) | 상병과 진료내용 간의 유기적 관련성 입증 필수 |
| 요양 연기 신청시 | 어선원보험 요양연기신청서, 주치의 정밀소견서 | 승인된 요양기간 만료 최소 7일 전 신청 필요 |
⚠️ 비급여 진료비 청구 및 승인 시 주의사항
어선원보험은 산재보험 요양급여 산정기준을 준용하므로, 산재보험 비급여 인정 기준에 부합하지 않는 단순 영양제 주사, 미용 목적 진료, 비급여 도수치료 등은 지급 거절될 수 있습니다. 치료 목적의 필수 비급여 재료나 수술의 경우 사전에 의사의 진료 소견서와 비급여 사유서를 첨부해야 삭감을 방지할 수 있습니다.
5. 자주 묻는 질문 (FAQ) 및 원무과 실무 유의사항
Q1. 어선원이 아직 재해 승인을 받지 못한 상태에서 입원 진료를 받으면 어떻게 하나요?
A1. 승인 전까지는 우선 건강보험 또는 환자 자부담(일반)으로 진료를 진행한 후, 수협중앙회로부터 어선원 재해 승인이 완료되면 소급하여 어선원보험으로 종목 변경 및 요양급여 환불/청구를 진행합니다.
Q2. 수협 Web EDI 청구 시 오류가 발생하거나 송신 상태 확인은 어디서 하나요?
A2. 수협 Web EDI 상단 [청구결과 조회] > [송신수신 현황] 메뉴에서 ‘정상접수’, ‘오류반송’, ‘심사중’ 상태를 실시간 확인할 수 있습니다. 오류 반송 시 오류 코드를 확인하여 서류를 수정 후 재송신하면 됩니다.
Q3. 어선원보험 요양급여 청구 시 수협 지점 문의는 어떻게 하나요?
A3. 수협중앙회 어선원재해보험 전담 콜센터(1588-4119 또는 각 지역 수협 어선원재해보험부)를 통해 심사 담당자 및 보상 처리 현황을 신속하게 문의하실 수 있습니다.
6. 결론: 정확한 수협 EDI 청구로 원무 행정 효율화
어선원보험 요양급여 청구는 수협 Web EDI 전산 시스템의 특성을 이해하고, 관련 의학 서류와 상병 코드를 정확하게 입력하는 것이 무엇보다 중요합니다. 원무과 담당자는 상기 가이드를 참고하여 서류 누락 없이 신속 청구를 진행하시기 바랍니다.
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