상해보험 이해 하기

우리가 아무리 보험설계사가 하나 하나 설명하지 않으면 모른 내용들이고 가입자 직접 찾아보지 않는 이상은 보험관련 내용들을 제대로 알 수가 없다. 그 또한 법령에 의해 이뤄지기 때문에 일반적으로 어려운 부분이 많기 때문에 보험도 역시 하나하나 공부를 해야 한다. 이전 글에는 제3의 보험 관련해서 글을 작성했다.

사람의 신체에 입은 상해에 대해 치료에 대한 비용 및 상해의 결과에 따른 사망등의 위험에 관한 금전 및 급여를 지급 할 것을 약속하는 보험(계약으로 (보험업감독규정상 정의), 우연성, 외래성, 급격성 사고 요건으로 한다.

상해사고의 요건

우연성은 원인 또는 결과가 예견되지 않는 상태를 말하고, 피보험자(보험대상자)의 의사에 기인하지 않았을 의미하기도 하다.

외래성은 원인에서 결과에 이르는 과정이 외부적인 요인에 기인 하는 것을 의미한다. 즉 피보험자(보험대상자) 자신이 의도하거나 예상 할 수 있었던 자해행위, 폭력등으로 인한 상해는 상해보험의 보험사고에 해당하지 않는다.

급격성은 결과의 발생을 피할 수 없을 정도로 급박한 상태를 의미하다. 사전에 예측하여 피할 수 있는 경우는 보험사고가 될 수 없다. 신체허약, 질병 등은 상해사고에서 배제 된다.

상해보험의 특징

보험가입금애액과 보험가액:보험가액의 개념이 존재하지 않는다. 단 회사의 보상한도액(보험가입금액)을 한도로 비례보상 한다.

보험자대위: 당사자 간에 약정이 있을 시 피보험자의 권리를 해치지 않는 범위에서 그 권리 행사 가능하다

피보험자의 동의(단체보험 생략 가능): 타인의 사망을 사고의 대상으로 할 경우 타인(피보험자)의 동의 필요하며, 피보험자가 아닌 자에게 계약의 권리를 양도하는 경우 피보험자 동의 필요 하다.

보험수익자 지정: 보험계약자는 보험 수익자를 지정 및 변경 할 권리가 있으며 보험수익자 지정, 변경 시 피보험자의 동의 필요(보험자에게 통지)하다.

중대한 과실의 담보: 보험계약자, 피보험자, 보험수익자의 중과실에 의한 사고에 대한 보상책임을 말한다.

직업등급

등급	위험도	대표 직업군	보험료 수준
1등급	저위험	사무직, 공무원, 전문직(의사, 변호사), 학생, 주부	가장 저렴함
2등급	중위험	판매직, 외근직, 단순 제조 공정 종사자, 자영업자	보통
3등급	고위험	건설 현장 근로자, 운전기사(택시, 화물), 기계 수리공	비쌈
외등급	거절/제한	스턴트맨, 전문 운동선수, 고층 작업자, 해녀	가입 제한적

상해보험에서 보상하지 않는 손해(원인의 직/간접을 불문)

피보험자, 보험수익자, 계약자가 고의로, 자신을 해친 경우, 임신, 출산, 산후기, 전쟁, 혁명, 내란, 폭등 등이며, 단 천재지변으로 인한 상해는 보상이 가능하다(모든 보험사가 공통된 내용)

상해보험에서 보상하는 손해

급격한 외래 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구는 제외 단 임플란트 인공신장은 예외)에 입은 손해를 보상한다.

보험금의 종류 및 지급 사유

정액보장 상품 종류는 사망보험금, 후유장해보험금, 진단보험금 입원보험금, 수술보험금, 간병보험금이다. 단 상해입원의료비는 아니다.

사망보험금을 살펴보면 상해의 직접결과로써 사망(질병으로 인한 사망 제외), 보험가입금액을 보험수익자에게 지급, 실종선고: 법원에서 인정한 실종 기간이 종료한 때를 사망으로 간주 (단 생존 확인 시 반납), 재난을 조사 후 사망한 것으로 통보 된 경우 (가족관계등록부에 기재된 사망 연월일을 기준)이다.

후유장해보험금(영구적인상황) 진단확정된 상해로 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당한 때 지급, 한시적 장해가 5년 이상 시 해당 장해지급률의 20%와 보험가입금액을 곱한 산출금액을 지급, 장해지급ㄹㄹ이 확정 되지 않는 경우는 180일이 되는 날의 의사 진단서 기초해 결정, 장해상태가 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률 결정, 장해분류표에 해당하지 않는 후유장애 경우는 신체의 장해정도에 따라 지급액 결정이 된다.(직업, 연령, 신분, 성별과 무관)

보험금 지급

서류 접수한 날부터 3영업일 내 지급, 지급사유 조사 및 확인 필요 기간에 3영업일 초과가 명백히 예상되는 경우는 구체적인 사유, 보험금 지급예정일 및 가지급제도에 대하여 피보험자, 보험수익자에게 즉시 통지한다. 피보험자 또는 보험수익자가 청구할 경우 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급 보험금으로 지급(지급액이 많을 경우 50%지급), 기일 내 보험금 지급하지 않은 경우 보험계약대출(약관대출)이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급하게 된다.

주요 상해담보

구분	담보 항목	주요 보장 내용	인정 범위 및 특징
교통사고	대중교통 이용 중 상해	대중교통수단 이용 중 발생한 사고로 인한 사망 및 후유장해	인정 수단: 시내/외 버스, 지하철, 택시, 항공기, 선박 등 인정 시점: 승하차 중, 승강장 대기 중 사고 포함
시간대	주말(휴일) 상해	금요일 오후(또는 토요일)부터 일요일 사이 발생한 상해 사고	주말 기준: 보통 금요일 오후 2시 혹은 토요일 0시 ~ 일요일 24시 범위: 교통사고 외에도 등산, 운동 중 사고 등 모든 상해 포함
복합	주말 교통상해	주말 또는 공휴일에 발생한 교통사고로 인한 상해	평일보다 주말에 차량 이동이 많은 라이프스타일에 특화

제3보험은 어떤 것인가?